<form type="cms" label="Envoi%20de%20dipl%C3%B4mes" id="form_318954250391879" processing_emails="edition-diplome%40univ-st-etienne.fr" class="customized" workflow="" layout="customized">
<table style="width: 100%;" class="invisible">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 54.5246%; height: 42px;">
<p><label for="Ametys_Gen_lnu38717vzd">Nom de naissance :</label></p>
</td>
<td style="width: 45.3872%; height: 42px;">
<p><input type="text" name="text1" id="Ametys_Gen_lnu38717vzd" description="" placeholder="" mandatory="true" width="301" confirmation="false" value="" maxvalue="" minvalue="" regexptype="" autofill="" regexp=""/> </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 54.5246%; height: 42px;">
<p><label for="Ametys_Gen_lnu38amslan">Prénom :</label></p>
</td>
<td style="width: 45.3872%; height: 42px;">
<p><input type="text" name="text2" id="Ametys_Gen_lnu38amslan" description="" placeholder="" mandatory="true" width="301" confirmation="false" value="" maxvalue="" minvalue="" regexptype="" autofill="" regexp=""/></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 54.5246%; height: 42px;">
<p><label for="Ametys_Gen_lnu38d4zwd5">Numéro étudiant :</label></p>
</td>
<td style="width: 45.3872%; height: 42px;">
<p><input type="text" name="text3" id="Ametys_Gen_lnu38d4zwd5" description="" placeholder="" mandatory="true" width="300" confirmation="false" value="" maxvalue="" minvalue="" regexptype="" autofill="" regexp=""/></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 54.5246%; height: 42px;">
<p><label for="Ametys_Gen_lnu38erudpn">Date de naissance :</label></p>
</td>
<td style="width: 45.3872%; height: 42px;">
<p><input type="text" name="text4" id="Ametys_Gen_lnu38erudpn" description="" placeholder="" mandatory="true" width="301" confirmation="false" value="" maxvalue="" minvalue="" regexptype="" autofill="" regexp=""/></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 54.5246%; height: 42px;">
<p><label for="Ametys_Gen_lnu38mbe1c5">Lieu de naissance :</label></p>
</td>
<td style="width: 45.3872%; height: 42px;">
<p><input type="text" name="text5" id="Ametys_Gen_lnu38mbe1c5" description="" placeholder="" mandatory="true" width="301" confirmation="false" value="" maxvalue="" minvalue="" regexptype="" autofill="" regexp=""/></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 54.5246%; height: 42px;">
<p><label for="Ametys_Gen_lnu38zm3ot9">Téléphone :</label></p>
</td>
<td style="width: 45.3872%; height: 42px;">
<p><input type="text" name="text6" id="Ametys_Gen_lnu38zm3ot9" description="" placeholder="" mandatory="true" width="301" confirmation="false" value="" maxvalue="" minvalue="" regexptype="" autofill="" regexp=""/></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 54.5246%; height: 42px;">
<p><label for="Ametys_Gen_lnu390wr0je">Mail :</label></p>
</td>
<td style="width: 45.3872%; height: 42px;">
<p><input type="text" name="text7" id="Ametys_Gen_lnu390wr0je" description="" placeholder="" mandatory="true" width="301" confirmation="false" value="" maxvalue="" minvalue="" regexptype="" autofill="" regexp=""/></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 54.5246%; height: 42px;">
<p><label for="Ametys_Gen_lnu396kj54l">Demande l'envoi du diplôme de :</label></p>
</td>
<td style="width: 45.3872%; height: 42px;">
<p><select name="select1" id="Ametys_Gen_lnu396kj54l" description="" placeholder="" mandatory="true" partofcost="false" width="301" multiple="false"><option value="                DU/DIU (Diplôme obtenu après 1998)" cost="                0">DU/DIU (Diplôme obtenu après 1998)</option><option value="                DEUG (Diplôme obtenu après 1998)" cost="                0">DEUG (Diplôme obtenu après 1998)</option><option value="                Licence (Diplôme obtenu après 1998)" cost="                0">Licence(Diplôme obtenu après 1998)</option><option value="                DUT (Diplôme obtenu après 1998)" cost="                0">DUT (Diplôme obtenu après 1998)</option><option value="                BUT (Diplôme obtenu après 1998)" cost="                0">BUT (Diplôme obtenu après 1998)</option><option value="                Licence (Diplôme obtenu après 1998)" cost="                0">Licence (Diplôme obtenu après 1998)</option><option value="                Licence professionnelle (Diplôme obtenu après 1998)" cost="                0">Licence professionnelle (Diplôme obtenu après 1998)</option><option value="                 Maîtrise (Diplôme obtenu après 1998)" cost="                0">Maîtrise (Diplôme obtenu après 1998)</option><option value="                Master (Diplôme obtenu après 1998)" cost="                0">Master (Diplôme obtenu après 1998)</option><option value="                Doctorat (Diplôme obtenu après 1998)" cost="                0">Doctorat (Diplôme obtenu après 1998)</option><option value="                HDR (Diplôme obtenu après 1998)" cost="                0">HDR (Diplôme obtenu après 1998)</option><option value="                Duplicata (Diplôme obtenu après 1998)" cost="                0">Duplicata (Diplôme obtenu après 1998)</option></select></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 54.5246%; height: 42px;">
<p><label for="Ametys_Gen_lnu39qkav6m">Intitulé de la formation (mention, parcours) :</label></p>
</td>
<td style="width: 45.3872%; height: 42px;">
<p><input type="text" name="text8" id="Ametys_Gen_lnu39qkav6m" description="" placeholder="" mandatory="true" width="301" confirmation="false" value="" maxvalue="" minvalue="" regexptype="" autofill="" regexp=""/></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 54.5246%; height: 42px;">
<p><label for="Ametys_Gen_lnu39s24nix">Année d'obtention du diplôme :</label></p>
</td>
<td style="width: 45.3872%; height: 42px;">
<p><input type="text" name="text9" id="Ametys_Gen_lnu39s24nix" description="" placeholder="" mandatory="true" width="301" confirmation="false" value="" maxvalue="" minvalue="" regexptype="" autofill="" regexp=""/></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 54.5246%; height: 80px;">
<p><label for="Ametys_Gen_lnu3lzaviip">Envoi en France</label></p>
<p><label for="Ametys_Gen_lnu3lzaviip">Adresse postale complète à laquelle le diplôme sera envoyé (Uniquement si vous résidez en dehors de la région Auvergne Rhône-Alpes) :</label></p>
</td>
<td style="width: 45.3872%; height: 80px;">
<p><textarea name="textarea1" id="Ametys_Gen_lnu3lzaviip" description="" placeholder="" mandatory="false" width="301" height="60"></textarea></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 54.5246%; height: 80px;">
<p><label for="Ametys_Gen_lnu3m11960c">Envoi à l'étranger</label></p>
<p><label for="Ametys_Gen_lnu3m11960c">Ambassade ou consulat où le diplôme sera envoyé :</label></p>
</td>
<td style="width: 45.3872%; height: 80px;">
<p><textarea name="textarea2" id="Ametys_Gen_lnu3m11960c" description="" placeholder="" mandatory="false" width="301" height="60"></textarea></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 54.5246%; height: 42px;">
<p><label for="Ametys_Gen_lnu3ni5skk9">Copie de la pièce d'identité :</label></p>
</td>
<td style="width: 45.3872%; height: 42px;">
<p><input type="file" name="file1" id="Ametys_Gen_lnu3ni5skk9" description="" mandatory="true" width="301" maxsize="30" fileextension=""/></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 54.5246%; height: 42px;">
<p><label for="Ametys_Gen_lnu3o4ev15q">Je certifie les informations exactes :</label></p>
</td>
<td style="width: 45.3872%; height: 42px;">
<p><input type="checkbox" name="checkbox1" id="Ametys_Gen_lnu3o4ev15q" description="" mandatory="true" value="" checked="false"/></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 99.9118%;">
<p> </p>
<p><label for="Ametys_Gen_lnug398qliy">Captcha :</label><captcha id="Ametys_Gen_lnug398qliy" description="" placeholder="" width="100" height="60" /></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 99.9118%; height: 76px;">
<p> </p>
<p><input type="submit" name="submit1" id="Ametys_Gen_lnu3d8s38a1" width="201" value="Valider"/></p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</form>
<p> </p>
<p>XXXXXXXXXXXXXXX </p>
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